„Stellen Sie sich nicht so an!“

© Illustration: Timo Lenzen für DIE ZEIT

Ich finde den Titel des Artikels in der „Zeit“ sehr zutreffend. Hinsichtlich der Wirtschaftspolitik der Krankenkassen. Was sind schon 6 Monate Wartezeit für einen eventuellen Therapieplatz, wenn man doch schon jahrelang im Leid verfangen ist?

„Ihnen fällt die Decke auf den Kopf? Gehen Sie doch arbeiten!“ Diese und andere Antworten haben sich schon viele Menschen anhören müssen, die aus ihrer großen Not heraus wollten.

In dem Artikel von der Zeit „Stellen Sie sich nicht so an“ (gelb unterlegte Passagen im Artikel spiegeln meine persönliche Meinung wieder) wird die prekäre Situation in Deutschland dargelegt für diejenigen, die dringend nach psychotherapeutischer Hilfe suchen. Die Anzahl der Bedürftigten steigt, es gibt viele Hilfs- und Therapieangebote, doch nicht alle werden von der Kasse finanziert. Hier setzt sich das System durch, aber nicht die Bedarfe.

Hier der Artikel:

„Stellen Sie sich nicht so an!“

Schon lange gibt es zu wenige Psychotherapeuten mit Kassenzulassung. Wer sich aber die Kosten einer privaten Therapie erstatten lassen will, wird von den Kassen abgewimmelt. In der Pandemie verschärft sich das Problem dramatisch.

Von Mona Berner, Max Beuthner, Alexandra Hilpert und Elisabeth Winkler

9. Juni 2021, 17:43 Uhr Editiert am 15. Juni 2021, 11:18 Uhr DIE ZEIT Nr. 24/2021, 10. Juni 2021

Auch wer sich nicht mit dem Virus infiziert, kann von Corona krank werden – der Bedarf an Therapieplätzen steigt jedenfalls.

Seit ihrer Jugend war Anna immer wieder in Therapie. Sie leidet unter Depressionen, einer Essstörung, auch eine posttraumatische Belastungsstörung wurde diagnostiziert. Ihre Mutter habe ihr Gewalt angetan, so schildert es Anna. Körperlich, psychisch – da war sie noch ein Kind. Anna heißt eigentlich anders, ihren echten Namen möchte sie nicht in der Zeitung lesen. Auch das Videogespräch kostet sie Überwindung. „Die ganze Sache macht mir Angst“, sagt die 25-Jährige. „Ich fühle mich unter Druck gesetzt. Und ich bin wütend auf meine Krankenkasse.“ Hinter Anna liegt die lange Suche nach einem Therapieplatz. Anfang dieses Jahres ist sie aus einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft ausgezogen und lebt nun allein. Doch die Corona-Krise wurde zu einer weiteren psychischen Herausforderung. Isolation und Einsamkeit verstärkten ihre Symptome.

22 Wochen warteten Patienten 2020 im Durchschnitt auf einen Therapieplatz, fünf Wochen mehr als 2019.

Es gibt viele Menschen in Deutschland, die nach Monaten im Ausnahmezustand psychologische Hilfe benötigen – und keine Hilfe finden. Psychotherapeuten berichten von einer steigenden Nachfrage nach Therapieplätzen. Auch die Wartezeiten sind länger geworden. Das zeigt zumindest eine nicht repräsentative Umfrage des Verbandes für psychologische Psychotherapeuten unter seinen Mitgliedern: Während deren Patientinnen im Jahr vor der Pandemie durchschnittlich 17 Wochen auf einen Therapieplatz warten mussten, waren es im Corona-Jahr 2020 im Mittel 22 Wochen. „Das Versorgungssystem war dem Bedarf an Psychotherapie schon vor der Pandemie nicht gewachsen“, sagt Dietrich Munz, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK): „Nun steigt der Bedarf noch zusätzlich.“

Auch Julia kennt die Strapazen, die in Deutschland mit einer Therapeutensuche verbunden sind. Die 34-Jährige wurde Opfer einer Straftat und leidet seitdem unter einer posttraumatischen Belastungsstörung. „Ich habe bei mindestens 50 Kassentherapeuten angerufen. Entweder gab es keinen Platz, oder es hat zwischenmenschlich nicht gepasst“, sagt Julia; auch sie will ihren Namen nicht öffentlich machen. Die Stationen ihrer erfolglosen Suche nach einem Therapieplatz dokumentiert sie in einer Tabelle, einem Beweisstück gegenüber den Krankenkassen.

Denn Julia hat versucht, über eine offizielle Ausnahmeregelung einen Therapieplatz zu finden. Das Sozialgesetzbuch sieht vor, dass Patienten, die bei kassenärztlich zugelassenen Therapeuten „nicht rechtzeitig“ einen Platz finden, auf eine private Praxis ausweichen – und danach bei ihrer Krankenkasse die Erstattung der Kosten beantragen können.

Doch als Julia bei ihrer Krankenkasse anrief, um die dafür notwendigen Dokumente zu erfragen, erhielt sie eine Abfuhr. „Die Sachbearbeiterin ist wütend geworden“, erinnert sie sich. „Sie hat gesagt, dass ich auch bei 200 zugelassenen Therapeuten zu lange Wartezeiten nachweisen könnte – und sie mir trotzdem keinen privaten Therapeuten bezahlen würde.“ Im Frühjahr schließlich konnte Julia doch noch eine Therapie in einer privaten Praxis beginnen, ein halbes Jahr hat die Suche nach einem Platz gedauert.

Es ist nahezu unmöglich, herauszufinden, wie viele Anträge auf Kostenerstattung die Krankenkassen erhalten – und wie viele davon sie ablehnen. Seit 2012 müssen die Kassen dazu keine Zahlen mehr veröffentlichen. Und sie tun es auch nicht, denn diese Daten könnten heikel sein. Schließlich spräche eine große Anzahl an Kostenerstattungen dafür, dass Kassentherapeuten fehlen. Das wäre ein Anlass, die Anzahl der Therapeuten mit Kassenzulassung (die sogenannten Kassensitze) aufzustocken, sagt Dietrich Munz, Präsident der BPtk. Außerdem könnten diese Zahlen zeigen, welche Kassen Kostenerstattungen besonders häufig ablehnen.

28 Prozent der erwachsenen Bevölkerung sind in Deutschland jedes Jahr von einer psychischen Erkrankung betroffen.

Auf eine Anfrage der ZEIT antwortet von sechs großen Krankenkassen dazu nur die DAK: Die Ausgaben für solche Kostenerstattungsverfahren hätten sich in den vergangenen zehn Jahren verdoppelt, schreibt der Pressesprecher Florian Kastl. Zugänglich machen könne er die Daten aber nicht. Die Interessen- und Berufsverbände der Psychotherapeuten versuchen, die Datenlücke durch Umfrageergebnisse zu füllen. Eine Erhebung der Landespsychotherapeutenkammern ergab, dass 2017 in den teilnehmenden Praxen knapp die Hälfte der Anträge genehmigt wurde, während es im Jahr zuvor noch 80 Prozent waren. Die Therapeuten berichteten, dass sämtliche großen Krankenkassen Kostenerstattungen pauschal oder mit unzureichenden Begründungen ablehnten.

Auch Anna hat 2017 einen Antrag auf Kostenerstattung bei ihrer Kasse gestellt. Er wurde abgelehnt, Anna legte Widerspruch ein. Nach der zweiten Ablehnung suchte sie sich einen Anwalt und klagte vor dem Landessozialgericht Hannover. „Doch irgendwann konnte ich nicht mehr“, sagt Anna. „Das Ganze war so belastend für mich, dass ich wieder in die Klinik musste.“

Einige Krankenkassen verbreiten irreführende Informationen auf ihren Websites: Voraussetzung für die Kostenübernahme sei, dass der Psychotherapeut eine Kassenzulassung habe, schreiben etwa die AOK und die Barmer. Bei der DAK ist zu lesen: „Sie haben die freie Wahl – nur eine Kassenzulassung muss Ihr Therapeut haben.“ Die Ausnahmeregelung erwähnen die Kassen nicht.

„Bei telefonischen Anfragen bekommen Patienten häufig die Auskunft, dass es die Kostenerstattung nicht mehr gebe oder dass die Kasse sich daran nicht beteilige“, sagt Felicitas Bergmann vom Kassenwatch-Projekt der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie. „Viele unserer Mitglieder haben den Eindruck, die Krankenkassen setzen bewusst Zermürbungstaktiken ein, um Kosten zu sparen. Wer als Patient einen Antrag auf Kostenerstattung stellt, muss häufig einen Marathon an Telefonaten führen und diverse Dokumente besorgen, bekommt dann am Ende aber doch nur Ablehnungen“, sagt Bergmann. Für psychisch erkrankte Menschen sei das kaum durchzuhalten, erst recht nicht während der Pandemie, in der viele Abläufe ohnehin erschwert seien.

Auch die Kriterien, nach denen Kostenerstattungen genehmigt werden, bleiben für viele Patienten undurchsichtig. Auf die Anfrage der ZEIT antwortete die DAK, „zu lange Wartezeiten“ oder „ein zu langer Anfahrtsweg“ zu einem kassenärztlich zugelassenen Psychotherapeuten seien entscheidend für die Übernahme der Behandlungskosten bei einem privaten Therapeuten. Grundsätzlich gelten Wartezeiten von mehr als drei Monaten als nicht zumutbar. Verbindlich geregelt ist das jedoch nicht.

Berichtet wird zudem, Krankenkassen versuchten, in die potenzielle Behandlung von Patienten einzugreifen. Das zeigt eine Befragung unter Mitgliedern des Bundesverbands der Vertragspsychotherapeuten (bvvp): Krankenkassen gäben bei Absagen für die Kostenerstattung häufig Empfehlungen für Alternativbehandlungen, die weder hilfreich noch fundiert seien. Das reiche von Online-Programmen bis zu Tipps, sich besser stationär statt ambulant behandeln zu lassen. „Die Sachbearbeiter sind keineswegs qualifiziert, solche Empfehlungen zu geben, zumal sie meist nicht einmal persönlich mit den Patienten gesprochen haben“, sagt Benedikt Waldherr, Vorsitzender des bvvp. Hundert solcher Vorfälle hat der Verband für 2020 dokumentiert: Patienten würden von den Kassen telefonisch kontaktiert, befragt und unter Druck gesetzt. Psychisch Kranke, die Krankengeld bekommen, würden zur Rückkehr in den Beruf oder in die Frührente gedrängt.

16 Prozent der Arbeitsunfähigkeitstage wurden 2018 durch psychische Leiden verursacht.

Auf elf Seiten wird das zweifelhafte Vorgehen der jeweiligen Krankenkassen beschrieben. „Stellen Sie sich nicht so an, und suchen Sie sich schnell neue Arbeit“, empfahl demnach eine Krankenkasse im Ruhrgebiet einem Patienten. Sie habe ihn unter Druck gesetzt, seinen Antrag auf Arbeitsunfähigkeit zurückzuziehen. Die meisten der aufgelisteten 100 Fälle traten in Bayern und Baden-Württemberg auf. Die Auswertung durch den bvvp ergab außerdem, dass sich die TK und die AOK am häufigsten derartiger Praktiken bedienen. „Solche Eingriffe stehen nicht im Einklang mit der psychotherapeutischen Behandlung, ganz im Gegenteil“, sagt Waldherr. „Insbesondere für psychisch Erkrankte ist es meist schwer zu ertragen, derart unter Druck gesetzt zu werden.“

Stellung zu diesen Vorwürfen nahmen lediglich die Krankenkassen DAK und Barmer. Beide stritten jegliches Fehlverhalten ab. Die Dokumentation der Eingriffe durch den bvvp sei „nicht aussagekräftig und tendenziös“, da die Fälle anonymisiert seien, schreibt Florian Kastl von der DAK. Eine Patientin hatte der ZEIT berichtet, eine DAK-Beraterin habe ihr bei der Ablehnung ihres Antrags auf Kostenübernahme telefonisch geraten, sie solle doch bei der Telefonseelsorge anrufen. Damit konfrontiert, antwortete Kastl: „Ein solcher Fall ist uns nicht bekannt.“

Die Therapeutin Anke Glaßmeyer aus der Nähe von Osnabrück macht schon seit Jahren über ihr Instagram-Profil auf die ungenügende kassenärztliche Versorgungssituation aufmerksam. „Es gibt schlichtweg nicht genügend von den Kassen zugelassene Psychotherapeuten“, sagt sie.

Wie viele Psychotherapeuten eine kassenärztliche Zulassung bekommen, regelt der Bedarfsplan. „Der hat jedoch überhaupt nichts mit dem eigentlichen Bedarf zu tun“, kritisiert Dietrich Munz von der BPtK. Das Psychotherapeutengesetz legte zuletzt 1999 den Bedarf an Therapeuten fest. Grundlage der Berechnung war die Anzahl der aktuell vor Ort ansässigen Behandler. „Anders gesagt wurde der bundesweite Ist-Zustand zum Soll-Zustand erklärt“, sagt Munz. „Dabei bestand damals gerade in den neuen Bundesländern eine deutliche psychotherapeutische Unterversorgung.“ Seitdem gab es zwar Reformen, doch die tatsächliche Auslastung der Praxen und die Länge der Wartelisten spielen bis heute keine Rolle für die Bedarfsplanung.

147 Milliarden Euro geschätzte Gesamtkosten pro Jahr entstehen Staat und Gesellschaft aufgrund psychischer Erkrankungen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA), das zentrale Gremium des deutschen Gesundheitswesens, gab 2019 ein Gutachten bei mehreren Universitäten und Forschungsinstituten in Auftrag. Diese empfahlen, 2.400 Kassensitze neu einzurichten – am Ende wurden nur 776 zugelassen, ein Drittel des errechneten Bedarfs. Dafür seien die Krankenkassenvertreter im Unterausschuss Bedarfsplanung des GBA verantwortlich, sagt Munz. Sie hätten ein Interesse, so wenig neue Kassensitze wie möglich einzuführen.

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen war für die Recherche an diesem Artikel nur zu einem Hintergrundgespräch bereit, aus dem nicht zitiert werden durfte. Die letzte ausführliche Stellungnahme zur Bedarfsplanung veröffentlichte der Verband 2017: Die Forderungen nach weiteren Kassensitzen seitens der Berufsverbände seien „rein berufspolitisch motiviert“. Diese hätten ein Interesse daran, frisch Ausgebildete im Kassensystem unterzubringen. Diese Haltung des Verbandes ist auch heute noch aktuell: Die Bundespsychotherapeutenkammer setze sich einseitig für den psychotherapeutischen Berufsstand ein, schreibt der GKV-Spitzenverband auf Nachfrage. Auch durch die Auswirkungen der Corona-Krise ergebe sich kein Handlungsbedarf: „Nach uns vorliegenden Informationen hat sich die Zahl der Psychotherapie-Anträge im Vergleich zur Zeit vor der Corona-Pandemie nicht verändert. Darüber hinaus gehen bei den Krankenkassen auch nicht vermehrt Anträge auf Kostenerstattung ein. Auf dieser Grundlage ist daher kein erhöhter Bedarf nach Psychotherapie erkennbar.“ Nachweise für diese Aussage liefert der Verband nicht.

Neben der SPD fordern auch die Grünen, mehr Kassentherapeuten zuzulassen. „Die Zulassung von Psychotherapeuten sollte am tatsächlichen Bedarf ausgerichtet werden“, sagt Kirsten Kappert-Gonther, Sprecherin für Gesundheitsförderung der Bundestagsfraktion der Grünen. Eine bedarfsgerechte psychotherapeutische Versorgung würde die Kosten nicht grundsätzlich in die Höhe treiben, sondern am Ende sogar Geld einsparen, denn: „Eine chronifizierte seelische Erkrankung bringt nicht nur viel Leid, sondern auch hohe Kosten mit sich.“

Aufregung gab es zuletzt auch um einen Vorschlag von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, der unter dem Schlagwort „Rasterpsychotherapie“ eine Welle der Empörung auslöste. Stärker „bedarfsgerecht und schweregradorientiert“, so war der Plan, wollte man die Betreuung psychisch kranker Menschen ausrichten. Psychotherapeutinnen und Patienten befürchteten, dass in Zukunft schon mit der Diagnose festgelegt werden könnte, wem wie viele Therapiestunden zustehen. Schnell organisierte sich Protest, eine Petition sammelte mehr als 200.000 Stimmen. Das Vorhaben wurde damit vorerst gestoppt.

Anna ist inzwischen wieder in stationärer Behandlung, zehn Monate habe sie auf den Akutplatz für eine Traumatherapie gewartet. Danach braucht sie eine langfristige ambulante Weiterbehandlung, für die habe ihr die Krankenkasse aber nur ein paar Stunden genehmigt. Um ihre Behandlung auf Dauer finanzieren zu können, geht Anna jetzt andere Wege. Sie will einen Antrag auf Opferentschädigung stellen, ihre Mutter sei mitverantwortlich für ihre Erkrankung. Sie hat eine Anzeige gegen sie gestellt. „Mir bleibt nichts anderes übrig“, sagt Anna. Sie weiß aus Erfahrung, wie schlecht es ihr ohne regelmäßige Therapie geht.

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